İş Kazası İbraname Örneği

İŞ KAZASI İBRANAMESİ

İşçi:

• Adı Soyadı:
• T.C. Kimlik No:
• Adres:

İşveren:

• Adı/Unvanı:
• Vergi Dairesi/T.C. Kimlik No:
• Adres:

İş Kazası Bilgileri:

• Kaza Tarihi: …/…/….
• Kaza Yeri:
• Kaza Nedeni:

Tazminat Bilgileri:

• Ödenen Tazminat Tutarı: (Rakam ve yazı ile)
• Ödeme Tarihi: …/…/….
• Ödeme Şekli: (Nakit, Havale, EFT vb.)

İbra Beyanı:

İşçi, yukarıda belirtilen tarih ve yerde meydana gelen iş kazası sonucu uğradığı zararlar karşılığında işverenden …/…/…. tarihinde … TL (yazı ile: …………….. Türk Lirası) tutarında tazminat aldığını beyan eder.

İşçi, işverenini iş kazasından doğan tüm maddi ve manevi zararları ile ilgili her türlü hak ve taleplerinden ibra eder.

İşveren, işçi tarafından ibra edildiğini kabul eder ve bu ibraname ile taraflar arasında iş kazasına ilişkin herhangi bir alacak-verecek veya tazminat ilişkisi kalmamıştır.

Ek Hususlar:

(Gerekli görüldüğü takdirde ek hususlar belirtilebilir, örneğin: işçinin tedavisinin tamamlandığına dair sağlık raporu, işverenin iş güvenliği önlemlerini artıracağına dair taahhüdü vb.)

Yürürlük:

İşbu ibraname, taraflarca imzalandığı tarihte yürürlüğe girer.

İmzalar:

İşçi: İşveren:

(İmza) (İmza ve Kaşe)

Şahitler:(İsteğe bağlı)

(Adı Soyadı, İmza) (Adı Soyadı, İmza)

Tarih:…/…/….

Önemli Notlar:

• İş kazası ibranamesi, işçinin iş kazası sonucu uğradığı zararlar karşılığında işverenden aldığı tazminat ile işvereni ibra ettiğini gösteren önemli bir belgedir.
• İbranameyi imzalamadan önce dikkatlice okunmalı ve anlaşılmalıdır.
• İbranamenin geçerli olabilmesi için, işçinin ibranameyi kendi özgür iradesiyle imzalaması gerekir.
• İbraname, noter huzurunda imzalanırsa daha güçlü bir hukuki belge haline gelir.
• İbranamede yer alan bilgiler, tarafların anlaşmasına göre değişebilir.

Uyarı:Bu belge sadece bir örnektir. İş kazası ibranamesi düzenlenirken bir avukattan hukuki destek almanız önerilir.

Ek Kaynaklar:

• İş Kazası Nedeniyle İbraname:https://avevrak.com/is-kazasi-nedeniyle-ibraname/
• Kalıcı Hasar Olan Hallerde İş Kazası İbranamesi:https://estore.isteasistan.com/Urun/kalici-hasar-olan-hallerde-is-kazasi-ibranamesi/457