Üniversite Hastanesi Muvafakatname Örneği

ÜNİVERSİTE HASTANESİ TIBBİ TEDAVİ MUVAFAKATNAMESİ

Hasta Bilgileri:

• Adı Soyadı:
• T.C. Kimlik Numarası:
• Doğum Tarihi ve Yeri:
• Adresi:
• Telefon Numarası:

Hastalığın Tanımı:

• [Hastalığın adı ve açıklaması]

Tedavi Yöntemi:

• [Uygulanacak tedavi yönteminin adı ve açıklaması (ilaç tedavisi, cerrahi müdahale, radyoterapi vb.)]
• [Tedavinin olası riskleri ve yan etkileri]

Muvafakat Beyanı:

Ben, yukarıda bilgileri belirtilen hasta olarak, hastalığım ve uygulanacak tedavi yöntemi hakkında doktorum tarafından bilgilendirildim. Tedavinin olası risklerini ve yan etkilerini anladım. Kendi özgür irademle bu tedaviye muvafakat ediyorum.

Alternatif Tedavi Seçenekleri:

• [Eğer varsa, alternatif tedavi seçenekleri ve bunların riskleri hakkında bilgi]

Reddetme Hakkı:

Bu tedaviye muvafakat etmeme veya dilediğim zaman tedaviyi durdurma hakkımın olduğunu biliyorum.

İmzalar:

• Hasta:

• Adı Soyadı:
• İmza:
• Tarih:

• Hasta Yakını (varsa):

• Adı Soyadı:
• İmza:
• Tarih:

• Doktor:

• Adı Soyadı:
• İmza:
• Tarih:

Tanıklar:

• Tanık 1:

• Adı Soyadı:
• İmza:
• Tarih:

• Tanık 2:

• Adı Soyadı:
• İmza:
• Tarih:

NOT:

• Bu belge, hastanın tedaviye onay verdiğini gösteren yasal bir belgedir.
• Hasta, tedavi öncesinde bu belgeyi dikkatlice okuyup anlamalı ve imzalamalıdır.
• Hasta, herhangi bir sorusu veya endişesi olduğunda doktoruna danışmaktan çekinmemelidir.
• Bu belge sadece bir örnektir ve üniversite hastanesinin kendi prosedürlerine göre değişiklik gösterebilir.