Denetimli Serbestlik Müdürlüğüne Dilekçe Örneği

Denetimli Serbestlik Müdürlüğü’ne yapılacak başvurular; imza/görüşme gün-saat değişikliği, adres/iş/öğrenim bildirimi, program/tedavi uyarlaması veya nakil gibi talepler için dilekçe ile yapılır. Aşağıdaki şablonu kendi talebinize göre doldurup imzalayabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞI
…………………………………………. DENETİMLİ SERBESTLİK MÜDÜRLÜĞÜNE

Konu : Denetimli Serbestlik Kapsamında [……………………] Talebi

Hükümlü Adı Soyadı : ………………………………………………..
T.C. Kimlik No : ………………………………………………..
DS Dosya No : ………………………………………………..
Mahkeme/Karar No : ………………………………………………..

AÇIKLAMALAR

1. Müdürlüğünüz nezdinde yürütülen denetimli serbestlik yükümlülüğüm kapsamında üzerime yüklenen yükümlülükleri düzenli olarak yerine getirmekteyim.
2. ………………………………………………….. (adres/iş/öğrenim/sağlık vb.) sebebiyle [talep konusu] talep etme zarureti doğmuştur.
3. Yükümlülüklerimin aksamaması için gerekli planlamanın bu çerçevede yapılmasını saygıyla talep ederim.

İletişim Bilgileri
Telefon : ………………………………………………..
E-posta : ………………………………………………..

Gereğini arz ederim.

…………………………….., …. / …. / 20….

İmza
Adı Soyadı : ____________________

EKLER

1. İkametgâh/Adres belgesi (varsa)
2. İş/Öğrenim/Sağlık durumunu gösterir belge (varsa)
3. Kimlik fotokopisi