İş Kazası Dilekçe Örneği

İş Kazası Dilekçe Örneği

[Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdürlüğü Adı]

[Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdürlüğü Adresi]

Konu: İş Kazası Bildirimi Dilekçesi

Sayın Yetkililer,

Ben, [Adınız Soyadınız], [T.C. Kimlik No]’lu [Açıklamanızı Yazın] (uyruğunuz) olarak bu dilekçeyi sunmaktayım.

[Tarih] tarihinde [Çalışma Yaptığınız İşyerinin Adı]’nda [Çalışma Yaptığınız Pozisyon] olarak çalışırken [İş Kazası Nasıl Oluştuğunu Açıklayın] sonucunda iş kazası geçirdim.

Bu kaza sonucunda [Yaralanma Durumunuzu Açıklayın].

Kaza sonrası [Hangi Hastaneye/Ambulansa Gittiğinizi ve Aldığınız Tedaviyi Açıklayın].

İş kazası ile ilgili gerekli belgeleri ekte sunmaktayım.

Gerekli incelemelerin yapılmasını ve iş kazası tazminatı talebimin kabul edilmesini saygılarımla arz ederim.

[Tarih]

[Adınız Soyadınız]

[İmza]

[T.C. Kimlik No]

[E-posta Adresiniz]

[Telefon Numaranız]

(Ek Belgeler)

• İş Kazası Tutanağı
• Hastane Raporu
• Ambulans Raporu (Varsa)
• Polis Raporu (Varsa)
• Diğer İlgili Belgeler (Varsa)

(Notlar)

• Dilekçenizi iki nüsha olarak hazırlayın ve bir nüshasını Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdürlüğü’ne teslim edin.
• Dilekçenizde, kimlik bilgilerinizi, adresinizi, e-posta adresinizi, telefon numaranızı, iş kazasının nasıl gerçekleştiğini, yaralanma durumunuzu, hangi hastaneye/ambulansa gittiğinizi ve aldığınız tedaviyi açık ve net bir şekilde yazın.
• Dilekçenizi imzalamayı ve tarih atmayı unutmayın.
• Dilekçenize ek olarak gerekli belgeleri de sunmayı unutmayın.
• İş kazası ile ilgili detaylı bilgi için Sosyal Güvenlik Kurumu’nun resmi web sitesini ziyaret edebilirsiniz: https://www.sgk.gov.tr/

İş kazası dilekçenizle ilgili.

İş Kazası Dilekçesi ile İlgili Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar:

• İş kazasını en kısa sürede Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirin.
• İş kazası ile ilgili gerekli belgeleri toplayın.
• Dilekçenizi doğru ve eksiksiz bir şekilde doldurun.
• Dilekçenizi imzalamayı ve tarih atmayı unutmayın.
• Dilekçenize ek olarak gerekli belgeleri de sunmayı unutmayın.

Başarılar dilerim!