Diyaliz Resertifikasyon Başvuru Dilekçe Örneği

Diyaliz alanında çalışan sağlık personelinin sertifika geçerlilik süresi dolmadan resertifikasyon (yenileme) için İl Sağlık Müdürlüğü’ne yazılı başvuruda bulunması gerekir. Aşağıdaki şablon, kişisel ve sertifika bilgilerinizi ekleyerek kullanabileceğiniz geneldir.

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
…………………………………………. İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
Sertifikalı Eğitim Birimi/İlgili Şube Müdürlüğüne

Konu : Diyaliz Sertifikasının Resertifikasyonu (Yenilenmesi) Talebi

Başvuru Sahibi : ………………………………………………..
T.C. Kimlik No : ………………………………………………..
Meslek/Unvan : ……………………………………………….. (Hekim/Hemşire/Sağlık Memuru vb.)
Sertifika Türü : ……………………………………………….. (Örn. Hemodiyaliz Hemşireliği)
Sertifika No : ………………………………………………..
Sertifika Tarihi : …/…/20…. Geçerlilik Bitişi: …/…/20….
Çalıştığı Kurum : ………………………………………………..
Görev/Kadro : ………………………………………………..
Telefon / E-posta : ………………………………………………..
Adres : ………………………………………………..

AÇIKLAMA
İlimizde/kurumumuzda diyaliz uygulamalarında aktif olarak görev yapmaktayım. Mevcut diyaliz sertifikamın geçerlilik süresi dolmak üzere/dolmuştur. İlgili mevzuat uyarınca resertifikasyon koşullarını (çalışma saatleri, hizmet belgesi, eğitim/mesleki gelişim kayıtları vb.) sağladığımı gösteren belgeler ekte sunulmuştur. Bu kapsamda sertifikamın resertifikasyon işlemlerinin yapılarak geçerlilik süresinin uzatılmasını talep ederim.

Gereğini arz ederim.

…………………………….., …. / …. / 20….

Başvuru Sahibi
Adı Soyadı : ____________________
İmza

EKLER

1. Mevcut diyaliz sertifikası sureti
2. Kurum yazısı/hizmet belgesi (son 5 yıla ilişkin çalışma durumu)
3. Eğitim/mesleki gelişim (CME, kurs/çalıştay) katılım belgeleri (varsa)
4. SGK hizmet dökümü (varsa)
5. Kimlik fotokopisi
6. Fotoğraf ve başvuru formu (varsa)