Dul Ve Yetim Aylığı Dilekçe Örneği

Vefat eden sigortalının yakınları; 5510 sayılı Kanun kapsamında SGK’dan dul/yetim (ölüm) aylığı talep edebilir. Aşağıdaki şablon, İl Müdürlüğü/SGM’ye verilecek başvuru için düzenlendi.

…………………………………………. SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE
…………………………………………. SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE (SGM)

Konu : Dul/Yetim (Ölüm) Aylığı Bağlanması Talebi

Başvuru Sahibi (Hak Sahibi)
Adı Soyadı : ………………………………………………..
T.C. Kimlik No : ………………………………………………..
Yakınlık Derecesi : ……………………………………………….. (Eş/Kız Çocuk/Erkek Çocuk/Anne/Baba)
Doğum Tarihi : ………………………………………………..
Adres : ………………………………………………..
Telefon / E-posta : ………………………………………………..

Vefat Eden Sigortalı (Muris) Bilgileri
Adı Soyadı : ………………………………………………..
T.C. Kimlik No : ………………………………………………..
Sicil No : ……………………………………………….. (4A/4B/4C)
Çalıştığı Kurum/İşyeri : ……………………………………………
Vefat Tarihi : …/…/20….

Banka Hesap Bilgisi (Ödeme)
Banka/Şube : ………………………………………………..
IBAN : TR__ ____ ____ ____ ____ ____ __ (Ad: ……………………)

AÇIKLAMA
5510 sayılı Kanun kapsamında, yukarıda bilgileri yer alan sigortalının …/…/20…. tarihinde vefatı üzerine hak sahibi sıfatıyla tarafıma dul/yetim aylığı bağlanmasını talep ederim. Çalışma/gelir/evlilik durumuma ilişkin beyan ve belgeler eklenmiştir. Çocuklar için (öğrenim/maluliyet) durumunu gösterir belgeler de ektedir. Aylığın vefat tarihini takip eden ay başından itibaren bağlanmasını ve birikmiş tutarların tarafıma ödenmesini arz ve talep ederim.

Gereğini arz ederim.

…………………………….., …. / …. / 20….

Başvuru Sahibi (İmza)
Adı Soyadı : ____________________

EKLER

1. Vukuatlı nüfus kayıt örneği ve ölüm belgesi/defin ruhsatı
2. Evlilik cüzdanı fotokopisi (eş için)
3. Öğrenci belgesi (18-25 yaş arası çocuklar için)
4. Maluliyet/engellilik sağlık kurulu raporu (varsa)
5. Gelir/aylık/çalışma durumunu gösterir belgeler (SGK hizmet dökümü, işe giriş bildirimi vb.)
6. Banka IBAN bilgisi
7. Vesayet/velayet kararı (varsa) ve kimlik fotokopileri