Yüzme Muvafakatname Örneği

YÜZME KURSU/ETKİNLİĞİ İÇİN VELİ MUVAFAKATNAMESİ

Çocuğun Bilgileri:

• Adı Soyadı:
• Doğum Tarihi ve Yeri:
• T.C. Kimlik Numarası:

Veli Bilgileri:

• Adı Soyadı:
• T.C. Kimlik Numarası:
• Adresi:
• Telefon Numarası:
• İmza:

Muvafakat Konusu:

Velisi/Vasisi olduğum yukarıda bilgileri belirtilen çocuğumun, [Kurs/Etkinlik Adı] tarafından düzenlenen yüzme [kursuna/etkinliğine] katılmasına izin veriyorum.

Kurs/Etkinlik Bilgileri:

• Kurs/Etkinlik Adı:
• Tarih:
• Saat:
• Yer:

Sağlık Beyanı:

Çocuğumun bildiğim kadarıyla yüzme [kursuna/etkinliğine] katılmasına engel herhangi bir sağlık sorunu bulunmamaktadır.

Sorumluluk Reddi:

Çocuğumun yüzme [kursu/etkinliği] sırasında meydana gelebilecek herhangi bir kaza, yaralanma veya diğer sağlık sorunlarından [Kurs/Etkinlik Adı]’nı ve ilgililerini sorumlu tutmayacağımı beyan ederim.

Acil Durum İletişim Bilgileri:

• Acil Durumda Aranacak Kişi:
• Telefon Numarası:

İzinler:

• Çocuğumun fotoğraf ve/veya videosunun çekilmesine ve [Kurs/Etkinlik Adı] tarafından tanıtım amaçlı kullanılmasına izin veriyorum. (Evet/Hayır)

Tarih:

Veli İmzası:

NOTLAR:

• Bu belge, çocuğun yüzme kursuna veya etkinliğine katılabilmesi için velisi/vasisi tarafından doldurulup imzalanması gereken bir belgedir.
• Belge, kurs/etkinlik yetkililerine teslim edilmelidir.
• Bu belge sadece bir örnektir ve kurs/etkinlik düzenleyicisinin kendi prosedürlerine göre değişiklik gösterebilir.
• Çocuğun sağlık durumu ile ilgili herhangi bir şüphe varsa, mutlaka bir doktora danışılmalıdır.