Tutanak dilekçesi, bir olayın veya durumun resmi olarak kaydedilmesi ve ilgili mercilere bildirilmesi amacıyla yazılan bir belgedir. Tutanak dilekçesi örneği aşağıdaki gibi olabilir:
[Kurum Adı]
[Kurum Adresi]
[Tarih]
Konu: [Tutanak Konusu]
[İlgili Kişi/Birim]
Aşağıda bilgileri verilen olay/durum hakkında tutanak düzenlenmesini arz ederim.
Olayın/Durumun Oluş Tarihi ve Saati: [Olayın/durumun oluş tarihi ve saati]
Olayın/Durumun Yeri: [Olayın/durumun gerçekleştiği yer]
Olayın/Durumun Tanımı:
[Olayın/durumun ayrıntılı bir şekilde açıklanması]
Olaya/Duruma Karışanlar:
-
[Kişi 1 Adı Soyadı]
-
[Kişi 2 Adı Soyadı]
-
(Gerekirse diğer kişilerin adı ve soyadı)
Tanıklar (varsa):
-
[Tanık 1 Adı Soyadı]
-
[Tanık 2 Adı Soyadı]
-
(Gerekirse diğer tanıkların adı ve soyadı)
Talep:
[Olay/durumla ilgili talebin belirtilmesi] (Örneğin: soruşturma açılması, ceza verilmesi, tazminat talep edilmesi vb.)
Ekler:
-
[Varsa olaya/duruma ilişkin belgelerin listesi (fotoğraf, video, belge vb.)]
Saygılarımla,
[Adınız Soyadınız] [İmza]
NOTLAR:
-
Bu dilekçe örneği genel bir formattır ve ihtiyaca göre uyarlanabilir.
-
Dilekçede yer alan bilgilerin doğru ve eksiksiz olması önemlidir.
-
Dilekçe, ilgili kuruma veya kişiye hitaben yazılmalıdır.
-
Dilekçeye ek olarak, olaya/duruma ilişkin belgeler de sunulabilir.
ÖRNEK:
T.C.
KAYMAKAMLIĞI
[İLÇE ADI] KAYMAKAMLIĞI
05/07/2024
Konu: İş Kazası Tutanak Dilekçesi
İş Sağlığı ve Güvenliği Müdürlüğü
Aşağıda bilgileri verilen iş kazası hakkında tutanak düzenlenmesini arz ederim.
Olayın Oluş Tarihi ve Saati: 04/07/2024, 14:30 Olayın Yeri: [İşyerinin Adresi]
Olayın Tanımı:
[İşyerinin Adı]’nda çalışan [İşçinin Adı Soyadı], [Makinenin Adı] isimli makinede çalışırken sağ elinin işaret parmağı kopmuştur.
Olaya Karışanlar:
-
[İşçinin Adı Soyadı]
Tanıklar:
-
[Tanık 1 Adı Soyadı]
-
[Tanık 2 Adı Soyadı]
Talep:
İş kazası ile ilgili soruşturma açılmasını ve gerekli işlemlerin yapılmasını arz ederim.
Ekler:
-
İş kazası fotoğrafları
-
Tanık ifadeleri
Saygılarımla,
[Adınız Soyadınız] [İmza]
Umarım bu örnek size yardımcı olur. Başka sorularınız varsa, lütfen çekinmeden sorun.
Aşağıdaki ilgili butona tıklayarak belgeyi dosya olarak indirebilirsiniz.
Diğer yazı örneklerini görmek için aşağıdaki butonlara tıklayarak ilgili kategoriye gidebilirsiniz.